Teve uma cirurgia negada pelo plano de saúde? Saiba o que fazer.

Se você possui contrato firmado com alguma operadora de plano de saúde, é de extrema importância que conheça esse instrumento contratual, bem como entenda um pouco sobre o que diz a legislação a respeito de negativas de procedimentos.

A operadora do plano de saúde pode negar algum procedimento?

Sim, alguns procedimentos poderão ser negados pela gestora do plano de saúde quando não for de caráter de emergência ou urgência prescrito por médico. Quando você firma um contrato desse tipo, existem cláusulas que dizem respeito a quais procedimentos, consultas, atendimentos e exames você terá direito, sendo mais caro aqueles planos que oferecem mais prerrogativas.

Sendo assim, não seria razoável um determinado indivíduo pagar por um plano mais barato e ter direito a todos os procedimentos que o outro, cujo valor é superior.

Contudo, existem certas ocasiões em que o plano de saúde fica obrigado, por força de lei, a arcar com os custos dos procedimentos necessários, tal como em casos de riscos a integridade física e a própria vida do beneficiário.

Urgências/emergências: obrigação do plano em arcar com os custos

O direito a vida caracteriza-se como um direito fundamental em nosso ordenamento jurídico, portanto, a sua defesa torna-se indispensável.

Nesse sentido, o entendimento jurisprudencial se manifesta no sentido de que é necessário a cobertura do plano de saúde em casos que o médico prescrever um procedimento imperioso para o paciente com riscos a sua vida no caso de não o fazer.

Logo, a negativa de procedimento por parte da operadora em casos de urgência/emergência, poderá ser interpretado como ato de desconsideração da vida humana e violação da dignidade da pessoa, gerando o dever de reparação pelos danos morais suportados.

A discussão acerca da natureza do Rol da Agência Nacional de Saúde

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

Parte dos estudiosos defendem a ideia de que o rol é taxativo, ou seja, não abre margem para interpretação, de forma que apenas seria de obrigação da operadora, aqueles procedimentos elencados no rol.

De um outro lado, existe o entendimento que o rol é meramente exemplificativo, devendo levar em consideração as peculiaridades de cada caso, devendo a operadora arcar com procedimentos não inseridos no rol quando for indispensável para preservação da vida do beneficiário.

O entendimento predominante é de que o rol é meramente exemplificativo, ficando obrigado, todas as operadoras, a disponibilizar os procedimentos prescritos por médicos em caráter de urgência/emergência, bem como quaisquer que forem indispensáveis para manutenção da integridade física ou a vida do paciente.

O dever de indenizar da operadora no caso de negativa indevida

Já entendemos que a negativa por parte da operadora em casos que o beneficiário necessitava, prescrito por profissional médico, configura desconsideração da vida humana e violação da dignidade da pessoa.

Nesse cenário, é provável que, além de dores físicas suportadas, o beneficiário que teve seu procedimento negado, sofra abalos psíquicos do constrangimento e da humilhação, ensejando o dever de reparação de ordem moral.

Quais os documentos que podem ser importantes para iniciar uma demanda em face da operadora?

­

- Prescrição médica indicando o procedimento necessário;

- Comprovação da negativa por parte da operadora.

Ante o exposto, ao passar por uma situação como essa, recomenda-se consultar um advogado especialista no assunto para que o beneficiário possa exigir seus direitos e, caso sinta-se prejudicado com a situação, o que é bastante comum de ocorrer, busque a devida reparação por todos os danos sofridos.

Ricardo José Melo de Moura Neto